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O direito à retomada de tratamento em caso de descredenciamento do médico junto ao plano de saúde

Uma pessoa foi submetida a um procedimento cirúrgico específico na coluna. Depois de um ano e meio começou a sentir fortes dores na região lombar. Ao procurar o médico que havia feito a cirurgia, descobriu que este não era mais credenciado pelo convênio, e durante a consulta (particular), foi diagnosticada uma descompensação na coluna, que deveria ser corrigida com uma pequena cirurgia.

O problema era que o paciente estava inseguro em se submeter a uma cirurgia com o novo profissional indicado pelo convênio, sob a alegação de este não conhecia o procedimento efetuado, bem como havia o medo de o novo médico fazer alguma coisa errada.

Assim, poderia o convênio arcar com o custo desta nova cirurgia com o médico descredenciado?

Esta situação poderia ser considerada como retomada do tratamento?

 

Como fica a legítima expectativa do consumidor nesta situação?

 

Vamos lá:

A Lei nº 9.656/98 trata especificamente sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e o Art. 35-G do mesmo diploma legal, invoca a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor nas relações contratuais entre os usuários e operadoras de saúde.

Esta inovação trazida pela Medida Provisória nº 2.177-44 de 2001, sem sombra de dúvida foi de enorme valia, vez que equiparou a relação entre beneficiários e operadoras de saúde, como sendo de consumo, consequentemente atraindo à Lei 9.686/98, todos os princípios inerentes do Código de Defesa do Consumidor.

Dentre os princípios consumeristas, destacamos o da Confiança, que é traduzido no estreitamento da relação paciente/médico, haja vista o fato de o paciente depositar extrema confiança no médico que diagnosticou, prescreveu e acompanhou a evolução do tratamento para que o paciente/consumidor possa atingir a cura da moléstia que o aflige.

Ademais, o Art. 17 da Lei nº 9.656/98 dispõe que a inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência.

Complementando este raciocínio, o § 1º do referido artigo dispõe que é facultada a substituição de entidade hospitalar, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais.

Referida comunicação aos consumidores e à ANS no prazo acima estipulado, seria no sentido de dar cumprimento ao Princípio da Transparência, consagrado pelos Art. III e Art. 46 do Código de Defesa do Consumidor.

Neste sentido, o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que as operadoras de saúde somente cumprirão o dever de informação, se comunicarem individualmente cada consumidor sobre o descredenciamento de médicos e hospitais.

Agora, na hipótese de o desligamento ocorrer durante o tratamento, o consumidor tem o direito de continuar sendo atendido pelo mesmo médico, dada a natureza intuito personae da relação estabelecida com o profissional, vez que nas relações de consumo, a valorização da confiança depositada no vínculo e a boa-fé das partes contratantes tornam objetiva a proteção da vontade e criam fundamento para a força obrigatória do contrato.

Portanto, o convênio estaria impedido de proceder referidas alterações, não só pela legítima expectativa criada pelo consumidor no ato da contratação do serviço, mas pela cominação de outros fatores, como por exemplo, a confiança depositada no médico, bem como ver garantida a expectativa do consumidor ao contratar um plano de saúde.

 

O consumidor como parte hipossuficiente da relação contratual

Mesmo que o contratante de serviços de cobertura à saúde aponha seu aceite no respectivo contrato, este é incapaz de dimensionar a repercussão da cláusula que autoriza o descredenciamento de médicos ou hospitais pela mera comunicação.

A cláusula que autoriza a substituição deveria ser encarada como abusiva, vez que ofende direito básico do consumidor, nos termos do Art. IV da Lei nº 8.078/90, bem como, via de regra, não vem acompanhada do destaque previsto no § 4º do Art. 54 do mesmo diploma legal.

Assim, pelo Princípio da Conservação do Contrato de Consumo, previsto no Art. V e no Art. 51§ 2º do Código de Defesa do Consumidor, não poderia o consumidor sofrer impactos negativos em relação ao que originalmente havia pactuado.

Portanto, a hipótese de descredenciamento de médico pelo plano deveria ser aplicada apenas para os novos contratos, ou aos contratos em vigência em que os seus titulares não estejam em tratamento com profissionais conveniados.

A Expectativa do consumidor ao contratar o convênio

Por vezes, o fator determinante que leva o consumidor a aderir a este ou àquele convênio, é justamente o rol de profissionais, hospitais, clínicas e laboratórios que integram o quadro de credenciados da operadora.

Assim, a primeira expectativa do consumidor, quando contrata os serviços do plano de saúde é a de ter garantida a comodidade financeira em situações de falta de disposição física ou mental em decorrência de qualquer moléstia.

Nesta circunstância a operadora de saúde deverá corresponder às razoáveis expectativas do consumidor, sob pena de ser obrigada a reparar o abalo extrapatrimonial suportado pelo consumidor.

Tempo indeterminado de duração do contrato de saúde

Não seria razoável por parte do consumidor exigir que os mesmos médicos se mantenham vinculados por prazo indeterminado ao convênio.

O que se busca não é a estagnação contratual, pelo contrário, o desligamento voluntário ou compulsório de médicos dentro de uma razoabilidade aceitável, coaduna-se com o princípio constitucional da livre iniciativa.

Não obstante, o Princípio da Confiança, presente desde a pré-contratação deve ser assegurado ao menos até o final do procedimento já iniciado com o médico de confiança do consumidor.

Ademais, o risco de arcar com os ônus decorrente da continuidade do tratamento é inerente à atividade do fornecedor, não devendo ser subsidiado pelo consumidor.

Proteção da confiança na relação médico/paciente

O Princípio da Confiança estabeleceu-se nas relações jurídicas, e em especial nas consumeristas, como corolário ao Princípio da Boa-fé entre os contratantes.

Embora muitos consumidores se valham das listas profissionais credenciados pelo plano, por vezes sem conhecer pessoalmente o profissional, é inegável a relação de confiança estabelecida após a primeira consulta, principalmente depois de ter o paciente já se submetido aos primeiros atos do tratamento. E o descredenciamento do médico durante o tratamento, deve ser entendido como negativa de cobertura, sujeitando a operadora a indenizar ou promover o reembolso dos valores pagos pelo consumidor, ainda que o plano ofereça a substituição por outro profissional.

E se o descredenciamento é requerido pelo próprio médico?

Nada obsta ao próprio médico optar pelo seu desligamento do plano de saúde, desde que precedida da respectiva comunicação aos seus pacientes.

Todavia, o médico que nega dar continuidade ao tratamento já iniciado, sob a alegação de não ser mais credenciado ao plano de saúde contratado pelo consumidor, comente infração ética, devidamente tipificada no item IX, do Capítulo I do atual Código de Ética Médica, que dispõe que a medicina não pode, em nenhuma circunstância ou forma, ser exercida como comércio.

Portanto, o médico não poderá interromper o tratamento já iniciado, sob a alegação de ter solicitado o seu descredenciamento ao plano, pois na relação consumerista estabelecida entre médico e paciente, o consumidor não poderá ficar desamparado, fazendo com que motivos exclusivamente econômicos se sobreponham a ética médica e aos valores constitucionais.

Por fim, temos que o consumidor acaba se sujeitando a duas relações de confiança ao aderir ao modelo de contrato imposto pela operadora: uma firmada com o plano contratado, e a outra estipulada com o médico.

E embora a estabilização das condições originalmente ofertadas pelo plano, principalmente no que tange à manutenção dos mesmos profissionais credenciados à época da adesão pelo consumidor seja impossível, tem-se que a remoção de médico junto ao rol de conveniados do plano deve respeitar certos requisitos.

Portanto, no caso em tela, advogamos no sentido de que a retomada de tratamento deve ser interpretada nos termos do Art. 17 da Lei nº 9.656/98, devendo, portanto, ser integralmente custeado pelo convênio, e qualquer recusa neste sentido, deverá ser considerada como abusiva, não obstando, outrossim, a devida apreciação pelo Judiciário.

 

É abusivo negar atendimento médico-hospitalar ao consumidor que não apresente o comprovante de pagamento da mensalidade do plano de saúde?

Provavelmente alguém já passou por esta experiência ou ao menos conhece alguém que teve atendimento negado por convênio médico por não estar portando, naquele momento, o respectivo comprovante de pagamento.

O pior é que o consumidor desprevenido, acaba aceitando a negativa de atendimento e transfere para si, toda a culpa por tal esquecimento.

Ocorre que, tal procedimento adotado pela maioria esmagadora dos convênio é abusivo, vez que não há qualquer fundamento legal que obrigue o consumidor a portar referido documento.

Conformado, o enfermo vai embora para casa, para quiçá, voltar mais tarde...

Ocorre que, este procedimento adotado pela maioria esmagadora dos convênio é abusivo, vez que não há qualquer fundamento legal que obrigue o consumidor a portar referido documento, bem como negar atendimento sob tal alegação.

Ademais, mesmo que o consumidor esteja de posse do comprovante de pagamento, o contato do convênio com a administração é procedimento obrigatório, haja vista a necessidade de identificar o consumidor.

Outrossim, há ainda a alegação de que o não pagamento superior pelo prazo de 60 (sessenta) dias, cancela automaticamente o plano de saúde contratado, nos termos do Inciso II do Art. 13 da Lei nº 9.656/98.

Realmente, a primeira parte do inciso II do Art. 13 da Lei nº 9.656/98 dispõe que o não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, autoriza a suspensão ou até mesmo a rescisão unilateral do contrato.

Porém, a segunda parte do mesmo inciso, determina o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo (50) dia de inadimplência.

Portanto, mesmo que o consumidor esteja inadimplente, este deverá ser interpelado extrajudicialmente com o fim de ser devidamente constituído em mora, para somente a partir daí, autorizar ao convênio o cancelamento ou suspensão unilateral do contrato.

Caso contrário, deverá o consumidor exigir por escrito o motivo da recusa de atendimento, e por ventura o convênio recuse a entrega da referida declaração, o consumidor deverá acionar imediatamente a polícia militar para que seja lavrado o competente boletim de ocorrência no local, com o fim de que as testemunhas sejam ouvidas naquele momento.

Façamos valer nossos direitos!

 

Máscaras contra o coronavírus: quem, quando, onde e como usá-las

Uma série de pesquisas científicas demonstrou que o uso de máscaras faciais durante surtos de doenças virais como a causada pelo coronavírus 2019 (COVID-19) só demonstrou ser eficaz para proteger os profissionais de saúde e reduzir o risco de pacientes doentes espalharem a doença.

Com base nessas evidências, a Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) recomenda o uso de máscaras faciais para:

• Pessoas que apresentam sintomas respiratórios, como tosse, espirros ou dificuldade em respirar, mesmo quando procuram atendimento médico, para proteger as pessoas ao seu redor.

• Pessoas (incluindo familiares) que prestam atendimento a pessoas com sintomas respiratórios.

• Profissionais de saúde, quando entram em uma sala com pacientes ou quando tratam um indivíduo com sintomas respiratórios e de acordo com o tipo de atendimento que será prestado.

Em nenhuma dessas circunstâncias, o uso somente de uma máscara facial garante a proteção contra infecções e deve ser combinado com outras medidas de proteção pessoal, como higienizar as mãos, manter distância de pessoas com sintomas e praticar a etiqueta respiratória (ao tossir ou espirrar, cobrir a boca e o nariz com o cotovelo flexionado ou com um lenço – em seguida, jogar fora o lenço e higienizar as mãos).

“Nenhuma medida preventiva é 100% eficaz para prevenir infecções, mas praticar todas elas de maneira conjunta pode reduzir as chances de disseminação da infecção”, disse o vice-diretor da OPAS, Jarbas Barbosa.

Recomendações para o público em geral

Os estudos não demonstraram um benefício claro do uso de máscaras para pessoas saudáveis. Algumas pesquisas mostram que as pessoas podem ser infectadas tocando em uma máscara contaminada que estavam usando ou removendo-a incorretamente.

Em um surto como o COVID-19, as seguintes medidas podem ajudar as pessoas a reduzir suas chances de serem infectadas:

• Lave as mãos com frequência ou use um desinfetante para as mãos à base de álcool. Sempre lave com água e sabão quando as mãos estiverem visivelmente sujas.

• Evite tocar o nariz ou a boca, que são vias comuns de infecção.

• Evite multidões e limite suas visitas a espaços fechados com pessoas.

• Evite o aperto de mão e outras formas de contato físico.

• Mantenha uma distância de pelo menos um metro de qualquer pessoa que tenha sintomas respiratórios (por exemplo, tosse ou espirro).

Se a pessoa tiver sintomas como tosse, espirros ou dificuldade para respirar, as recomendações são:

• Usar uma máscara facial, se a pessoa estiver infectada, para evitar a propagação da doença.

• Se não usar máscara, mas estiver tossindo e espirrando, é fundamental cobrir o nariz e a boca com o cotovelo dobrado ou com um lenço de papel – em seguida, jogar fora o lenço e higienizar as mãos.

“Este é um novo vírus”, disse Barbosa, referindo-se ao COVID-19, “então ainda estamos coletando informações sobre ele. Mas as evidências já disponíveis mostram que é semelhante o suficiente a outros vírus e estamos bastante confiantes de que essas recomendações são boas dicas para reduzir as chances de infecção”.

 

Fontes: OPAS/OMS Brasil 

 

Bancos prorrogam dívidas por 60 dias com o objetivo de amenizar os efeitos do COVID-19

Mas na prática, não é bem isso que acontece...

Nos últimos dias, as instituições financeiras com o escopo de amenizar os efeitos negativos da pandemia causada pelo novo coronavírus, estão prorrogando por 60 dias, os vencimentos de dívidas de pessoas físicas e micro e pequenas empresas, sem a aparente incidência de cobrança de multa, juros e correção, de acordo com anúncio da Federação Brasileira de Bancos (Febraban).

 

Entretanto, na prática não é bem isso o que acontece, pois quando os correntistas das referidas instituições financeiras vão buscar o tal benefício, os canais de atendimento das instituições simplesmente não funcionam ou as informações disponíveis estão incompletas, sendo que a prorrogação dos prazos de pagamento é, na verdade, um refinanciamento com juros de até 7,92% ao mês.

 

Segundo as instituições financeiras, a possibilidade de adiar os pagamentos de empréstimos tomados pelos clientes está disponível, porém, é válida desde que o cliente esteja com a conta em dia, além de inserir esse tipo de operação no sistema como repactuação ou refinanciamento.

 

O grande problema é que este detalhe não fica claro aos consumidores prejudicando-os, onde podemos considerar estas campanhas como propagandas enganosas, indo de encontro, portanto, ao disposto no Código de Defesa do Consumidor.

 

Ademais, esta situação não está limitada apenas para pessoas físicas!

 

Pessoas jurídicas também reclamam de juros altos. Tanto é verdade que os bancos estão segurando dinheiro e aumentando os juros, chegando em alguns casos a quase triplicarem as taxas, sendo que esta situação foi detectada pelo Banco Central (aumento de juros e menor prazo de financiamento por parte dos bancos).

 

Por outro lado, os bancos respondem que estão cumprindo rigorosamente o compromisso assumido de atender a pedidos de prorrogação, por 60 dias dos vencimentos de dívidas de clientes pessoas físicas e micro e pequenas empresas para os contratos vigentes em dia e limitados aos valores já utilizados, e caso o adiamento se concretize, as taxas de juros permanecem as mesmas do contrato original sem incidência de multas e encargos adicionais, conforme nota emitida pelo Banco Itaú Unibanco.

 

Todavia, continua, que “em alguns casos, o valor da parcela do cliente pode aumentar em função de IOF e da aplicação dos juros do contrato original sobre a carência adicional”.

 

Já a CEF por nota informou que “a rede de atendimento já foi orientada a operacionalizar as medidas anunciadas”, bem como que há opções de adiamento de pagamento para diversos empréstimos, como CDC, crédito pessoal e capital de giro de empresas, e que “os juros serão recalculados e acrescidos ao saldo devedor do contrato”, e que “o cliente realizará o pagamento desse valor, de forma diluída, ao longo das parcelas restantes da dívida”, onde “as parcelas remanescentes são calculadas considerando o valor do saldo devedor, acrescidas unicamente dos juros relativos ao período da pausa”.

 

Outrossim, a CEF informa que os clientes que possuem contrato de financiamento habitacional pessoa física ou pessoa jurídica e que estejam em dia com os pagamentos ou com até 02 parcelas em atraso, podem solicitar a pausa, com exceção dos casos em que o cliente esteja utilizando o FGTS para pagamento das prestações mensais.

 

Por sua vez, o Banco do Brasil afirmou que todos os clientes têm acesso a prorrogação das parcelas via web, sem necessidade de ir a uma agência, e que as renovações de operações já contratadas poderão ter os mesmos prazos de carência. Há também a possibilidade de flexibilizar o cronograma de pagamento, ficando um ou dois meses sem pagamento de parcela em todos os anos da vigência do contrato.

 

Neste sentido, o consumidor precisa prestar atenção à cobrança de juros referentes ao período em que o pagamento está suspenso, sendo que o correto seria o consumidor não assumir juros por conta dessa suspensão, vez que não é esta a proposta veiculada pelos meios de comunicação.

 

Por fim, vale lembrar que o consumidor, antes de aderir a esta “tal prorrogação”, precisa verificar com o banco se não haverá acúmulo de prestações após a prorrogação, e se não serão inseridas mudanças no contrato original, e na ocorrência de dúvida, devem procurar os órgãos de defesa do consumidor, ou se preferir, um advogado especializado em defesa dos direitos do consumidor.

Advocacia especializada em ações cíveis, especialmente contra operadoras de saúde, com expertise em direito do consumidor, negativação indevida, ações contra companhias aéreas, construtoras, trabalhista, tributário entre outras áreas do direito.

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